Коррекция нарушений мочеиспускания и пролапса гениталий у женщин – консервативные методы

Пролапс тазовых органов – аномальная потеря поддержки одного или более тазовых органов, приводящее к их опущению во влагалище или за его пределы (Milsom I., 2009).

Существующие представления о возможных факторах риска возникновения пролапса гениталий разнообразны. К ним относятся: беременность и роды, в том числе осложнившиеся акушерской травмой промежности, особенности конституции женщины и недостаточность параметральной клетчатки, патология связочного аппарата матки, хроническое повышение внутрибрюшного давления, гипоэстрогения, системная дисплазия соединительной ткани, нарушения иннервации и кровообращения тазового дна, биохимические изменения в тканях промежности, генетическая обусловленность.

Cистемная дисплазия соединительной ткани

В последнее время наиболее широкое распространение в развитии пролапса гениталий получила теория системной дисплазии соединительной ткани. Кроме того, интенсивное внимание к данной проблемесвязано с широкой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции: от 26 до 80% по данным различных авторов.

Большинство авторов разделяет наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные формы.

Дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев – установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами.

Недифференцированные формы нарушений соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Как показывает опыт, такая патология распространена очень широко (2).

Группа риска

Несмотря на высокую распространенность дисплазии соединительной ткани в популяции, распознаваемость малых форм данной патологии остается низкой. В связи с этим нами была выделена группа риска среди женщин по дисплазии соединительной ткани. В данную группу риска следует включать женщин с высоким инфекционным индексом, наличием сочетанной экстрагенитальной патологии (со стороны бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, варикозная болезнь), с проявлениями гиперандрогении, осложненным течением беременности (угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гестоз), наличием пролиферативных гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия), наличием пролапса гениталий (7).

Пролапс гениталий и ассоциированные проблемы

Пролапс гениталий часто сочетается с функциональными нарушениями со стороны смежных органов. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря.

Существует множество различных классификаций данной патологии. В гинекологической практике приходится сталкиваться в основном со стрессовым и императивным типами недержания мочи, также их сочетанием.

Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи при повышении внутрипузырного давления над внутрируретральным, но при отсутствии детрузорной активности. Всем женщинам, страдающим недержанием мочи, особенно при сочетании с несостоятельностью тазового дна и пролапсом гениталий необходимо проводить хирургическую коррекцию этих нарушений.В настоящее время оперативное лечение является наиболее апробированным, прошедшим испытания методом, и остающимся методом выбора у пациенток со стрессовым недержанием мочи.

Императивный тип недержания мочи является одним из проявлений гиперактивного мочевого пузыря. Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). Данная патология лечится консервативно, и лечение направлено на подавление моторной активности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости. Для этого используют фармакологические препараты, гипертермические манипуляции, тормозную электростимуляцию мышц промежности, электростимуляцию сакральных нервов, тренировку "интимных мышц" по Кегелю и т.д. Чаще всего физиотерапевтические и лечебно-физкультурные мероприятия у данных больных малоэффективны, что вызывает необходимость поиска новых возможностей в их оздоровлении.

 Терапевтические возможности

В лечении ургентного недержания мочи применяются М-холиноблокаторы, которые, подавляя М-холинорецепторы, снижают сократительную функцию мочевого пузыря. Кроме того, при их применении возможно появление симптомов, связанных с действием на центральную нервную систему. К данной группе лекарств относятся дриптан, толтеродина тартрат (детрузитол), троспиум хлорид (Cпазмекс), который, помимо антихолинергического, обладает умеренным ганглиоблокирующим действием. По данным литературы у троспиума относительно меньшее число побочных эффектов относительно оксибутинина (Дриптана) и детрузитола.

В настоящее время выделяют 5 видов мускариновых рецепторов, которые имеются в головном мозге (кора, гипоталамус), сердце, гладкой мускулатуре, базальных отделах переднего мозга и т.д. Вот с этим и связано появление побочных эффектов при применении препаратов данной группы таких как: сухость глаз, кожи, расстройства со стороны ЖКТ, нарушение зрения, со стороны ЦНС – головокружение, головная боль, возбудимость, сонливость (5, 12, 26).

Все препараты антихолинергического действия относятся к третичным аммониевым соединениям и являются липофильными, и соответственно проникают через гематоэнцефалический барьер. Единственным четвертичным аммонием является троспиум хлорид (Спазмекс), за счет чего приобретает положительный заряд, становится гидрофильным и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому не вызывает центральных побочных эффектов и может применяться даже у пожилых и неврологических больных.

Поскольку основным звеном в патогенезе развития урогенитальных проблем является развитие эстрогендефицитного состояния, логичным представляется с целью их коррекции назначение заместительной гормонотерапии.

При наличии лишь сенсорных проявлений атрофического цистоуретрита и вагинита, то есть при легкой степени проявлений, показано в основном применение локальной терапии.

У пациенток с легкой и средней степенью тяжести урогенитальных расстройств, с целью коррекции, как местных, так и системных проявлений гипоэстрогении, применяют системную терапию (28, 32). Комбинированную терапию, состоящую из препаратов системной гормональной и негормональной терапии, применяют при тяжелых формах урогенитальных расстройств.

По данным международного научного общества по менопаузе препараты антимускаринового действия (Спазмекс) в комбинации с локальными эстрогенами являются терапией первой линии у женщин с синдромом императивных нарушений мочеиспускания и/или с ГМП.

Несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее с учетом особенностей гормонального фона, нарушенного метаболизма коллагена с целью профилактики прогрессирования и рецидивов в послеоперационном периоде.

При назначении метаболической терапии больным с патологией соединительной ткани отмечается значительное улучшение процессов метаболизма коллагена.

В качестве метаболической терапии рекомендуется использовать кофакторы, участвующие в синтезе коллагена на разных его этапах. Это аскорбиновая кислота, участвующая в активации пролилгидроксилазы и способствующая стабилизации молекулы коллагена; Магний активирует процессы синтеза коллагена, укладывает волокна коллагена в четвертичную структуру, что обеспечивает его стабильность; витамин Е стимулирует синтез коллагена, является мощным антиоксидантом, протектором от воздействия свободных радикалов, разрушающих соединительную ткань; цинк входит в состав тканевой коллагеназы, а также в состав более 200 металлоферментов организма, содержится преимущественно в мышечной и костной ткани; селен мощный антиоксидант, защищает клеточные мембраны от действия свободных радикалов и активных форм кислорода.

В России на базе РНИМУ используется следующая схема терапии: магниевая соль оротовой кислоты в качестве регулятора синтеза коллагена –магнерот по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца; комплексный препарат, в состав которого входит селен, цинк, витамины А, Е, С - Cелцинк плюс (после еды)  по 1т в день 2 месяца. 3-4 курса в год. В ходе исследования на фоне проводимой сочетанной терапии, включающей в себя назначение гормональной терапии по показаниям и метаболической терапии, частота встречаемости рецидива пролапса гениталий у лиц с дисплазией соединительной ткани уменьшается в 2,3 раза, а при отсутствии патологии со стороны соединительной ткани – в 1,5 раз.

Известно, что повышенный распад коллагена наблюдается у пациенток с дисплазией соединительной ткани , но на его метаболизм также большое влияние оказывает и изменения гормонального фона. Важная роль в регуляции метаболизма коллагена принадлежит половым стероидам, которые оказывают прямое воздействие на соединительную ткань, тестостерон вызывает пролиферацию фибробластов, эстрогены повышают внутриклеточное содержание воды, а его дефицит ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани (6, 7, 30).

Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна на фоне изменений в гормональном статусе может приводить к пролапсу гениталий и, как следствие, к развитию стрессового и/или императивного недержания мочи.

На фоне проводимого лечения, направленного на коррекцию гормональных нарушений, наблюдается нормализация уровня эстрадиола. Данные РНИМУ подтвердили данное заключение. Так, при проведении комплексного лечения, направленного не только на коррекцию метаболизма коллагена, но и включающего в себя заместительную гормональную терапию, было выявлено, что у пациенток в пременопаузальном периоде достоверное увеличение результатов эстрадиола наблюдается через год, а у женщин в постменопаузальном возрасте - уже через 6 месяцев. Скорее всего, это зависит от исходного уровня эстрадиола: чем ниже изначальный уровень эстрадиола, тем более значимое повышение уровня гормона на фоне лечения.

Данная схема лечения, направленная на улучшение процессов коллагенообразования, подходит для назначения женщинам с генитальным пролапсом, которым планируется проведение оперативного лечения, направленного на коррекцию генитального пролапса, так и тем больным, которым по тем или иным причинам хирургическое лечение не показано (тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, высокий анестезиолого-оперативный риск, отказ женщины от оперативного лечения).

Таким образом, при отказе по тем или иным причинам (нежелание женщины быть подвергнутой хирургическому вмешательству, тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, которая является противопоказанием для операции) от проведения оперативного лечения пациенткам с пролапсом гениталий в сочетании или без урогенитальных расстройств, а также с дисплазией соединительной ткани с целью достижения максимального эффекта показано проведение комплексного лечения, включающего в себя: 1.метаболическую терапию, направленную на нормализацию метаболизма коллагена; 2.гормональную терапию, устраняющую дефицит эстрогенов, что является профилактикой развития урогенитальных расстройств и прогрессирования пролапса гениталий; 3.лечение, направленное на устранение симптомов гиперактивного мочевого пузыря (Спазмекс 30 – 90 мг в сутки), что значительно повышает качество жизни женщины. Комплексное лечение позволяет предотвратить возникновение, прогрессирование пролапса гениталий и рецидив данной патологии в послеоперационном периоде.





Недержание мочи передается генетически

22.08.17 Как оказалось, у половины женщин с недержанием мочи болезнь передается на генетическом…

Лечение недержания мочи у женщин по-новому – тампоноподобная электростимуляция

Тампоноподобный электростимулятор Pelviva (R), рекомендуемый к применению совместно с упражнениями…

закрыть