Обоснование сроков назначения М-холинолитиков при консервативном лечении гиперактивного мочевого пузыря

Журнал «Урология» № 5, 2006.

Водопьянова О. А., Вольных И. Ю., Данилов В. В., Данилова Т. И., Кудрякова Н. А.

Результаты ряда проведенных исследований, которые выполнены в последние несколько лет, наталкивают на мысль о том, что существует определенная зависимость первичного состояния мочевой системы от продолжительности консервативного лечения ГАМП (гиперактивного мочевого пузыря). Наблюдения, зафиксированные за 2003-2005 годы, однозначно показывают разную степень эффективности лечения и динамику исчезновения симптомов, которая определяется первичным уровнем среднеэффективной емкости мочевого пузыря. Ясна и зависимость резервуарной функции мочевого пузыря от степени эксплицитности расстройств мочеиспускания. Если учесть, что этот факт подтверждается при объективном контроле (с помощью домашней урофлоуметрии), то предполагается, что и длительность лечения зависит от начального состояния.

Короткие курсы М-холинолитиков не всегда эффективны, и при назначении от одного до трех месяцев терапии удается устранить до 60 % симптомов либо снизить их выраженность. Лечение заканчивается из-за увеличения побочных эффектов и в связи с недостаточной эффективностью коррекции расстройств деуринации.

Материалы и методы

При проведении исследования использовалась база данных лаборатории уродинамики Краевого клинического центра «Патология мочеиспускания» города Владивостока. Было отобрано 74 законченных случая лечения пациенток с гиперактивным мочевым пузырем, которые находились под наблюдением (за 2002-2005 г.). Для анализа применялись записи домашней урофлоуметрии в связи с тем, что они являлись наиболее удобным и метрологически точным способом оценки микционного цикла. Помимо этого использовались результаты табличной оценки симптомов, которые были зарегистрированы за это время. Отбирались только те случаи, в которых был подтвержден диагноз гиперактивного мочевого пузыря (перед назначением лечения) при уродинамическом обследовании, но были исключены аномалии развития, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные новообразования и нейроурологическая патология, оказывающая значительное влияние на итоги лечения. Функциональное состояние нижних мочевых путей обследовалось при помощи трехдневного урофломониторинга в домашних условиях, жидкостной ретроградной цистометрии, а симптомы отмечались в специальных таблицах оценки функции мочевого пузыря у женщин (ТОФМП).

Результаты

Анализ данных, полученных в ходе домашней урофлоуметрии, показал, что на фоне назначенной терапии увеличилась емкость мочевого пузыря и вместе с этим возросла скорость мочеиспускания. Изменения происходили в зависимости от симптоматики микционных расстройств и величины СЭО (среднеэффективного объема). Продолжительность наблюдения и лечения сильно изменялась и находилась в диапазоне от четырех недель до двух лет. Такой достаточно широкий разброс сроков позволил судить об эффективности консервативного воздействия на мочевыделительную систему. В связи с этим применялась оценка, которая построена на показателе микционных объемов в совокупности с индексом симптоматики или, как еще говорят, клинико-уродинамическом мониторинге.

Клиническая эффективность устранения расстройств мочеиспускания оценивалась в зависимости от снижения симптомов с использованием взвешенной интервальной шкалы ТОФМП до легкой степени выраженности клинических проявлений гиперактивного мочевого пузыря (6 баллов), при удовлетворительном качестве жизни (не менее 2 баллов). Больные были поделены на несколько подгрупп в зависимости от уровня СЭО. Были поставлены границы: до 100 мл, от 101 мл до 200 мл, от 201 мл и более.

В связи с этим в первую подгруппу включили 15 пациентов с среднеэффективным объемом в 80 мл (27-98 мл). Качество их жизни – 5,3 единицы по международной шкале QOL. Частота мочеиспускания (поллакиурия) – 13 раз в сутки.

Исходный уровень СЭО у 41 пациента второй подгруппы составлял 147 мл (105-197 мл). Качество жизни – 5,2 единицы, уровень поллакиурии находился на отметке 8,6.

18 пациентов со среднеэффективным объемом в 251 мл (200-373 мл) при среднем индексе качества жизни 4,9 имели 6,3 мочеиспусканий в сутки.

В итоге было установлено, что больший удельный вес (55,4 %) пришелся на вторую подгруппу. Показатели первой подгруппы – 20,3 %, второй – 24,3 % от общего числа наблюдений.

Рисунок № 1

Деление на подгруппы всех случаев ведения больных с ГАМП.

Рисунок № 2

Уровень симптоматики в зависимости от исходного значения среднеэффективной емкости мочевого пузыря в подгруппах пациентов.

Выявленный факт относительно того, что уровень клинической симптоматики находится в корреляционной зависимости от величины СЭО, вполне естественен. Уровень поллакиурии и качество жизни также взаимосвязаны между собой.

Стоит отметить, что исходно статистические различия в симптоматике при бальной оценке были обнаружены между второй и третьей подгруппами (P<0,05), первоначальный уровень СЭО которых 145 мл и 251 мл. Между первой и второй подгруппами (СЭО составляет 80 мл и 147 мл) различия оказались статистически незначимы (P<0,1). На фоне лечения происходило снижение выраженности симптомов и увеличение среднеэффективных объемов. Сроки, в течение которых происходили изменения, оказались в прямой зависимости от исходного уровня СЭО.

Рисунок № 3

Длительность ведения пациентов в зависимости от величины СЭО мочевого пузыря.

А – СЭО мочевого пузыря; Б – длительность ведения в днях; 1, 2, 3 – подгруппы пациентов.

Как показано на диаграмме (рисунок № 3), продолжительность ведения больных напрямую зависит от исходной емкости мочевого пузыря. При исходном уровне СЭО в 80 мл оно составило 324 дня. За это время пациент проходит несколько курсов консервативной терапии М-холинолитиками (в среднем это 3,6 курсов по 8 недель). Длительность периодов наблюдения между лечением составляет около одного месяца (порядка 4-5 недель).

В той подгруппе, где значение СЭО колеблется от 100 мл до 200 мл (147 мл в среднем), длительность лечения составила 210 дней. Зафиксировано сокращение длительности лечения в 1,5 раза (ведение пациента около 7 месяцев).

В подгруппе со средним значением среднеэффективных объемов в 251 мл, ситуация абсолютно другая. Для нее было вполне приемлемо лечение больных с назначением на 2-2,5 месяца антихолинэргического средства. Клиническая симптоматика уже на второй неделе терапии стала существенно исчезать. Пациенты отметили минимальное количество побочных эффектов, а также улучшение качества жизни.

Статистический анализ дает возможность сформулировать выводы о достоверности различий в длительности ведения и соответственно лечения антихолинэргическими препаратами в первой и второй  подгруппах (P<0,05), а также во второй и третьей (P<0,01).

Рисунок № 4

Длительность назначения антихолинэргического препарата в зависимости от величины СЭО мочевого пузыря в различных подгруппах больных с ГАМП.

А – среднеэффективный объем мочевого пузыря; Б – длительность лечения (в днях);

1, 2, 3 – подгруппы пациентов.

«Чистое» время назначения препарата, как было установлено, зависит в подгруппах с разным уровнем исходной емкости мочевого пузыря. То есть при среднеэффективном объеме в 80 мл требуется 126 дней лечения, что в среднем составляет около 2 курсов терапии, каждый из которых длится по 2-2,5 месяца. При емкости в 147 мл хватает 80 дней ведения. При СЭО в 251 мл достаточно одного курса терапии, которая обеспечивает устранение существенной симптоматики для больного и улучшает его качество жизни.

Обсуждение

Альтернативы М-холинолитикам при лечении ГАМП нет. Это доказано большим количеством исследований и наблюдений. Но результаты данного исследования позволяют предположить, что одна из причин недостаточной эффективности консервативной терапии – малая (недостаточная) продолжительность назначения соответствующего препарата. Динамика улучшения состояния пациентов при СЭО в 80 мл незначительна в первые два месяца лечения в 73 % случаев. 11 из 15 человек не отметили изменения выраженности симптомов и качества жизни. Стоит отметить, что конкретно в данный период пациенты ожидают существенного улучшения здоровья. Далее спустя 2 или 3 месяца при увеличении емкостей происходило уменьшение выраженности недержания мочи и поллакиурии, наблюдалось улучшение клинической картины. Это нашло свое отражение в индексе QOL.

Опыт ведения больных свидетельствует о том, что именно в начальный период препараты отменяют ввиду их «неэффективности» или назначают вместо них новые (из другой группы). Немаловажное значение имеет то, что при лечении М-холинолитиками закономерны побочные эффекты, которые оказывают негативное влияние. Эти причины – основные объективные трудности консервативного лечения пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря.

Следует рассмотреть процесс терапии с другого ракурса. У пациентов второй подгруппы лечение заняло намного меньше времени, а динамика симптомов значительно лучше, чем у первой подгруппы. Это оптимально укладывается в гипотезу относительно возможности прогнозирования эффективности и длительности лечения. Несмотря на то, что период планируемой терапии в достаточной мере высок, прогнозировать длительность лечения можно с вероятностью 95 %. То есть через 5-9 месяцев пациент может избавиться от большей части симптомов ГАМП. В отношении больных, не имеющих ярко выраженных симптомов (сильная депрессия мочеиспускания), но с нарушением резервуарной функции в умеренной степени, все выглядит более благополучно, о чем свидетельствует тот факт, что в третьей подгруппе клиническая картина начала меняться почти сразу, лечение было сравнительно недолгим, а положительные результаты получены достаточно быстро.

Принимая во внимание все вышесказанное, следует отметить, что не любой М-холинолитик может быть использован для длительного назначения. На первый план выдвигается его безопасность при многомесячном лечении. Сейчас такие препараты уже созданы. Они активно применяются (только по назначению врача) в урологии – «Везикар», «Спазмекс», «Детрузитол». «Спазмекс» (троспиума хлорид) – самый оптимальный вариант в силу того, что имеется достаточно широкая вариативность дозировки (от 5 до 30 мг 2-4 раза в сутки), побочные эффекты при длительном назначении минимальны, клиническая эффективность весьма высокая. Сравнительные исследования, посвященные этому вопросу, отлично демонстрируют достоинства четвертичного амина. Если не учитывать стоимость лекарства, то перечисленных свойств в полной мере достаточно для выбора этого препарата в качестве основного во время лечения симптомов ГАМП.

В настоящее время ни один из М-холинолитиков не обладает какими-либо преимуществами, если отталкиваться от клинической эффективности в течение небольшого периода времени (например, 1 месяц назначения). В случае если емкость мочевого пузыря снижается в незначительной степени (20 % от своей возрастной нормы), то может быть использовано любое лекарство данного класса. Эффективность у них будет приблизительно одинаковая. Индивидуальная переносимость, несомненно, имеет важное значение, но не является серьезной проблемой. Она может решиться при помощи пробного назначения планируемого препарата на 1 неделю. Использование М-холинолитика в течение 6 и более месяцев – уже другой вопрос. Независимо от выбранного препарата есть высокая вероятность того, что лечение будет длительным, а результат будет ощутим только через некоторый промежуток времени.

Таким образом, для длительной терапии наиболее адекватный препарат из всех М-холинолитиков – тот, у которого появление выраженных побочных эффектов маловероятно. Этот препарат – троспиума хлорид («Спазмекс»), так как имеет химическую структуру четвертичного аммониевого основания. Анализ случаев длительного применения свидетельствует о том, что троспиума хлорид при назначении на три и более месяца значительно влияет на синдром императивного мочеиспускания, хорошо переносится больными. Он применяется в сочетании с митохондриальной терапией, назначается в монотерапии или в комбинации с сосудистыми препаратами, альфа1-адреноблокаторами. Эффективность и безопасность «Спазмекса» подтверждена многочисленными исследованиями не только в России, но и за рубежом. Возможность длительного назначения и высокая эффективность определяют тактику ведения пациентов с ГАМП с использованием данного лекарственного препарата, как максимально подходящего. Рассчитывая исходное значение среднеэффективного объема, можно спрогнозировать длительность лечения больного и подобрать наиболее подходящую терапию М-холинолитиком.

Резюме

Проанализировав 74 законченных случая ведения пациентов с ГАМП, можно сделать вывод относительно того, что на длительность лечения прямым образом влияет исходное функциональное состояние нижних мочевых путей. Также была выявлена зависимость между сроками терапии и величиной среднеэффективного объема, что в свою очередь позволяет прогнозировать эффективность лечения при помощи М-холинолитиков и предположить вероятную эффективность. Можно подобрать оптимальный антихолинэргический препарат для того, чтобы скорректировать расстройства мочеиспускания. Для более длительного лечения оптимальный препарат – «Спазмекс». Это связано с тем, что его применение сопровождается минимальным количеством побочных эффектов, а также возможностью варьирования дозы и режима приема.

Указатель литературы

  1. Вишневский Е. Л., Данилов В. В. Комбинированная фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря у женщин. Врачебное сословие, 2005, № 6, стр. 9-15.
  2. Вишневский Е. Л. и соавт. Урофлоуметрия. М, Печатный город, 2004., 220 стр.
  3. Данилов В. В., Вольных И. Ю., Абдуллаева С. К., Данилова Т. И. Комбинированное лечение расстройств мочеиспускания у женщин М-холинолитиком в сочетании с а1-адреноблокатором. // Урология 2004, № 3, стр. 49-52.
  4. Данилов В. В., Вольных И. Ю., Абдуллаева С. К., Данилова Т. И. Роль а1-адреноблокатора альфузозина в лечебно-диагностическом алгоритме ведения женщин с гиперактивным мочевым пузырем и отборе больных для лечения М-холинолитиками. // Урология 2005, № 1, стр. 44-47.
  5. Данилов В. В., Вольных И. Ю., Данилова Т. И. Уродинамическая оценка терапии гиперактивного мочевого пузыря у женщин. Бюллетень ВС НЦ СО РАМН, 2005, № 4 (42), стр. 42-44.
  6. Мазо Е. Б., Иремашвили В. В. Троспия хлорид – четвертичный амин для лечения больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря. Consilium medicum. Т. 6, № 4, 2004. Стр. 510-513.
  7. Пушкарь Д. Ю., Щавелева О. Б. Спазмекс в лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем. Урология. № 4, 2003. Стр. 46-49.
  8. Abrams P. Evidence for the efficacy and safety of tolterodine in the treatment of overactive bladder. Expert Opin Pharmacother 2001 Oct; 2 (10):1685-701.




Недержание мочи передается генетически

22.08.17 Как оказалось, у половины женщин с недержанием мочи болезнь передается на генетическом…

Лечение недержания мочи у женщин по-новому – тампоноподобная электростимуляция

Тампоноподобный электростимулятор Pelviva (R), рекомендуемый к применению совместно с упражнениями…

закрыть