Гиперактивный мочевой пузырь, эффективное лечение, новые данные

18.01.2016

Уважаемые посетители сайта, мы предлагаем Вам новые научные данные по гиперактивному мочевому пузырю (ГАМП или ГМП). Помните, что  назначить лечение может только врач и найти опытного специалиста Вы можете на нашем сайте в разделе «Клиники и врачи».

 Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - симптомокомплекс, характеризующийся  неудержимыми (императивными) позывами к мочеиспусканию - ургентностью, учащенным мочеиспусканием (поллакиурией), ночным мочеиспусканием (ноктурией) и ургентным недержанием мочи. Проблема ГАМП в настоящее время является одной из самых широко обсуждаемых среди урологов, гинекологов, неврологов,  врачей общей практики. Сегодня по сводным данным симптомы ГАМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире. В странах Европы у 17% населения старше 40 лет отмечаются симптомы ГАМП (56% - женщины и 44% - мужчины).  Наибольшую часть в возрастной группе до 60 лет, среди  активного работающего населения,  составляют женщины. В России  распространенность симптомов ГАМП среди женщин  составляет около 16%, среди городских женщин - у 38%. Общая распространенность ГАМП в России ~ 10,5 млн. человек, из них 36% ~ 3,7 млн. чел. с  императивным недержанием мочи. Гиперактивный мочевой пузырь – широко распространенная, но одновременно и скрытая проблема, поскольку лишь 1,5 - 2% пациентов обращаются за помощью. Большинство пациентов пытаются  самостоятельно справиться с неприятными симптомами, не обращаясь к врачу из-за ложного стыда, считая этот симптомокомплекс естественным признаком старения, не зная, что существует эффективное лечение. Врачи, в свою очередь, не всегда назначают пациентам с ГАМП адекватную терапию из-за недостаточных знаний в диагностике и лечении этого страдания.  «Гиперактивный мочевой пузырь не убивает Вас, он лишь крадет Вашу жизнь», - писала Жанет Браун профессор Калифорнийского университета и медицинской школы Сан-Франциско. Нельзя с этим не согласиться, поскольку нарушения столь интимного акта, каким является накопление мочи в мочевом пузыре и его опорожнение, не может не оказывать негативного влияния на большинство сфер жизнедеятельности современного человека. Так, в социальной сфере это снижение социальной активности, усиление социальной изоляции, вынужденное планирование поездок, исходя из местоположения туалетов. В физической сфере - ограничение физической активности. В семье - вынужденное применение прокладок, пеленок, специального непромокаемого постельного белья и пр., вынужденное использование темной одежды, скрывающей следы недержания мочи, семейные проблемы отношений. В профессиональной сфере - снижение продуктивности, нередко полный отказ от работы. В сексуальной сфере - вынужденное ограничение сексуальных контактов. В психологической сфере – постоянное чувство вины, депрессия, утрата самоуважения и чувства собственного достоинства, апатия, замкнутость, страх перед бременем данного страдания, боязнь полной потери контроля над мочеиспусканием, опасения пятен на одежде и запаха мочи, заметных для окружающих.

 ГАМП является симптомокомплексом, именно симптомокомплексом, а не синдромом, как пишут многие за рубежом и в нашей стране. Синдром по определению – устойчивое сочетание симптомов, характерных для поражения минимум 2-х онтофилогенетически разных систем. ГАМП – является признаком поражения части системы мочевыводящих путей, а именно ее дистального отдела – мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента и мочеиспускательного канала и, поэтому, синдромом не является. Клинические признаки ГАМП в разной степени выраженности чаще всего могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях и быть проявлением бактериального цистита, простатита и уретрита (как банального, так и обусловленного возбудителями ЗППП), язвы, туберкулеза мочевого пузыря и простаты, абактериального простатита следствием гипоксии и венозного застоя детрузора, шейки, уретры и простаты. В основе патогенеза расстройств функции нижних мочевых путей при этом лежат изменения защитного глюкозаминогликанового слоя уротелия, воздействия токсинов бактерий, прямые электролитные влияния на оголенные нервные окончания, воздействия резко кислой мочи на слизистую. Подобные симптомы могут быть следствием прорастания детрузора инвазивным раком мочевого пузыря. Симптомы ГАМП во многом эквивалентны ирритативным проявлениям инфравезикальной обструкции при гиперплазии и раке простаты, склеротических изменениях простаты и шейки пузыря, конкрементах в его просвете. Факторами патогенеза при этом становятся гипоксия таза на фоне артериоспазма и венозной конгестии, изменение стереометрической конфигурации пузырно-уретрального сегмента с увеличением уретрального сопротивления, стремление детрузора работать при минимальном объеме с наименьшими энергозатратами, частое, нередко императивное опорожнение мочевого пузыря при значительном количестве остаточной мочи, рефлекторное раздражение слизистой камнями. Наконец, подобный симптомокомплекс может наблюдаться при экстравезикальных заболеваниях (опухоли матки, яичников и сигмовидной кишки, хроническое воспаление придатков и пр.), когда рефлекторные проявления ГАМП бывают обусловлены раздражением мочевого пузыря, а точнее детрузора извне, явлениями пери- и парацистита, вторичным вовлечением детрузора в опухолевый рост.  Разные по характеру, но близкие к ГАМП по симптоматике приобретенные изменения анатомических взаимоотношений мочевого пузыря, его шейки и мочеиспускательного канала также могут быть следствием опущения стенок влагалища с развитием цистоцеле, скользящих паховых грыж с вовлечением стенки мочевого пузыря, приобретенной эктопии наружного отверстия уретры к входу во влагалище с развитием рецидивирующего уретрита и цистита. Патогенетическими механизмами при этом являются изменения конфигурации уретры при цистоцеле, гипермобильность, сдавление дна, шейки пузыря и уретры при выпадении гениталий, деформация детрузора при скользящей грыже.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) диагностируют путем исключения заболеваний нижних мочевых путей и окружающих органов, способных вызвать поллакиурию (более 8 раз в сутки), императивные позывы, ноктуриию (2 и более раз за ночь) и ургентное недержание мочи. Поэтому обследование больного должно быть направлено, прежде всего, на дифференцированное выявление их возможной причины для ее целенаправленной этиотропной и патогенетической коррекции. При обследовании порой не выявляют признаков воспаления или обструкции нижних мочевых путей. Некоторые тщетно проводят курсы антибиотикотерапии, иногда  после обследования, а чаще без него - ex juvantibus или  просто так - «на всякий случай». У женщин нередко причиной этих симптомов  считают опущение половых органов, прибегают к оперативному лечению. Данная тактика при отсутствии показаний либо не дает положительного эффекта, либо  ухудшает течение ГАМП.  Среди нейрогенных причин симптомокомплекса ГАМП проявления нейрогенной детрузорной гиперактивности могут наблюдаться при надсегментарных (рассеянный склероз, Паркинсонизм, болезнь Альцгеймера, повреждения спинного мозга, последствия инсульта) и сегментарных (денервация мочевого пузыря в результате операций) иннервационных расстройствах. При этом следует не забывать закон парадоксальной реакции денервированных структур, сформулированным Кеноном и Розенблюдтом в 1939-1945г., согласно которому дистальнее уровня денервации чувствительность нервных структур к медиатору парадоксально повышается. Эта реакция более выражена в структурах, наиболее близких к месту повреждения. Лишь при отсутствии какихлибо из выше перечисленных заболеваний можно говорить о диагнозе гиперактивный мочевой пузырь, а точнее «идиопатический гиперактивный мочевой пузырь». Ниже приведены данные известного уролога Борисова В. В. , 2015http://www.youtube.com/channel/UC25vngNZJOVCc7ep3AFfg-w

   «Для исследования расстройств вегетативной нервной системы (ВНС) при ГАМП совместно с неврологами мы обследовали 47 женщин с заболеваниями нижних мочевых путей. Основную группу составили 32 женщины с идиопатическим ГАМП (средний возраст 43,8 ±9.7 лет), группа сравнения включила 15 женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) (средний возраст 41,2±10,9). Контрольная группа была представлена 16 здоровыми женщинами, сопоставимыми по возрасту с основной группой и группой сравнения. Все пациентки с заболеваниями нижних мочевых путей соответствовали критериям диагностики Международного общества по удержанию мочи (ICS) для гиперактивного мочевого пузыря (в основной группе) и стрессового недержания мочи (в группе сравнения). За 3 месяца до начала исследования они не получали препараты, которые могли бы повлиять на состояние вегетативной нервной системы. На этапе до включения в исследование всем пациенткам с ГАМП провели урологическое, гинекологическое, неврологическое обследования для исключения соматических заболеваний, способных  послужить причиной этого симпомокомплекса.  

Все пациентки с ГАМП предъявляли жалобы на интенсивные позывы к мочеиспусканию (ургентность), что подтверждало диагноз ГАМП. Частота ургентности в среднем составляла 2±1.5 раза в сутки. Ургентное недержание мочи обнаруживали у 56% женщин с ГАМП. 84% женщин беспокоили учащенное мочеиспускание, в среднем 11.4±1.96 раза в сутки. Ноктурия с частотой 2.5±1.5 за ночь была выявлена в 59% наблюдений. Дискомфорт в мочеиспускательном канале, который пациентки характеризовали как постоянное желание помочиться с необходимостью периодического надавливания на область промежности или опорожнения мочевого пузыря при отсутствии его наполнения (ложный позыв) отметили в 59,3 % наблюдений. Это ощущение у женщин возникало периодически и обычно сопровождалось состоянием тревоги. Ургентность во время полового акта испытывали 31% пациенток, при этом у 50 % из них императивный позыв оканчивался недержанием мочи. Средний бал IPSS в основной группе составил 12.9±3.4, что указывает на умеренную выраженность симптомов заболевания. Бал по шкале оценки качества жизни QOL составил 4.84±1.35б. У всех пациенток со СНМ наблюдалось недержание мочи в ситуациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Ирритативных симптомов нарушений функции нижних мочевых путей выявлено не было. В ходе комплексных уродинамических исследований в основной группе детрузорная гиперактивность была обнаружена в 28,6% наблюдений, повышенная чувствительность мочевого пузыря – в 21.4%, не выявлено никаких изменений в 50 % исследований. У пациенток со СНМ недержание мочи в связи с повышением внутрибрюшного давления было подтверждено результатами профилометрии уретры и пробой Вальсавы.  При расспросе с применением схемы выявления вегетативной дисфункции женщины с ГАМП предъявляли жалобы на периодически возникающие ощущения сердцебиения, «остановки сердца», затруднений дыхания, нехватки воздуха, потребность учащенного дыхания при волнении. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, метеоризм, боль) без признаков органических заболеваний выявлены в 50% в группе ГАМП, склонность к обморокам в душном помещении, длительном пребывании в вертикальном положении отметили 38% пациенток. Некоторые признаки дисфункции ВНС, наблюдали как в основной, группе, так и в группе сравнения. Среди них в основной группе отмечали склонность  к повышенному потоотделению, головной боли, нарушениям сна. Если у пациенток с ГАМП бал по вопроснику для выявления вегетативных нарушений превышал нормальный показатель, то в группе со СНМ количественный показатель симптомов вегетативной дисфункции не обнаруживал выраженных вегетативных расстройств.  При анализе данных анамнеза выяснилось, что в 44% в группе с ГАМП дебют заболевания совпал по времени с проявлениями вегетативной дисфункции (головная боль, субфебрилитет, астенические симптомы), потребовавшими активного лечения.

Также удалось установить, что у 57% пациенток задолго до появления симптомов ИГАМП имел место депрессивный эпизод на фоне стрессовой ситуации, потребовавший лечения. В группе со СНМ подобных проявлений не отмечали.  Среди особенностей течения ИГАМП отмечен ремитирующий характер симптоматики в 46,9% наблюдений. При этом обострение заболевания в 56,3% было связано с эмоциональным стрессом. 34,4% пациенток отмечали отсутствие учащенного мочеиспускания или ургентных позывов в определенных социальных условиях – дома, на отдыхе, при выполнении интересной или срочной работы. У пациенток со СНМ симптомы заболевания наблюдали лишь в ситуациях, сопровождавшихся повышением внутрибрюшного давления, течение заболевания не зависело от влияния других факторов.  Особый интерес представило острое психотравмирующее событие в дебюте ГАМП (в течение 12 месяцев до появления первых симптомов) имевшее место у 72 % женщин  основной группы. Среди причин такого эмоционального стресса были неудержание мочи в общественном месте (6,2%), длительное сдерживание мочеиспускания в связи с чувством стыда (15,6%), болезнь родственников в связи с заболеванием органов малого таза, неверная диагностика заболеваний мочеполовой сферы (18,7%), смерть близких (54%), развод, длительные неприятности на службе (37,5%). Пациентки со СНМ также переживали  эмоциональный стресс незадолго до начала заболевания (в 33% наблюдений), причиной которого были роды, беременность, смена жилищных условий, неприятности на работе. Однако в группе ГАМП психотравмирующее событие в дебюте  наблюдали достоверно чаще, статистически была подтверждена зависимость наличия эмоционального стресса до начала заболевания от нозологической формы. При анализе результатов психометрии было обнаружено повышение уровня личностной (39±7.7) и ситуационной (40±6.6) тревоги, наличие депрессии в группе ГАМП (10.6±5.4). В группе СНМ симптомов этих расстройств выявлено не было. Средний общий балл по шкале жизненных событий Холмса и Рея в основной группе составил 124.3±66, в группе сравнения 39±23,3.  При объективной оценке признаков вегетативной дисфункции в группе ИГАМП нами были отмечены перманентные и пароксизмальные нарушения терморегуляции у 19% и 13% обследуемых соответственно, лабильность артериального давления (33%), пульса  (22,2%), гипервентиляционный синдром (38%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (50 %), склонность к обморокам  (38%). Среди признаков, выявленных в обеих группах, наблюдались изменение окраски кожных покровов в виде пятнистой гиперемии, изменение окраски кистей стоп, стойкий дермографизм, дистальный гипергидроз  и генерализованная потливость, метеозависимость, тревожность, повышенная нервно-мышечная возбудимость. Общий бал по схеме для выявления признаков вегетативных изменений  в группе ИГАМП составил 37±14.6, что превышало показатель  нормы и достоверно отличалось от группы сравнения, где тот же результат составил 8.3±7.6 (р<0,001).

Проведенный нами анализ клинических проявлений ГАМП показал, что у женщин на фоне острого или хронического эмоционального стресса, зачастую связанного с психотравмирующим событием, имеющим отношение к мочеполовой сфере, формируется  психовегетивный синдром, проявляющийся тревогой с различными соматическими эквивалентами вегетативной дисфункции. Среди них ирритативные симптомы дисфункции нижних мочевыводящих путей приобретают ведущее значение в связи со значимостью «мочевого» события и выраженным влиянием нарушения мочеиспускания на качество жизни, что способствует «урогенитальному» направлению в диагностике. Выявление признаков дисфункции ВНС требует целенаправленного подхода в комплексной терапии. Ключевым симптомом ГАМП является ургентность – императивные (ургентные, неудержимые) позывы к мочеиспусканию. Ургентность отражает детрузорную гиперактивность – повышенную возбудимость и непроизвольные сокращения гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) в фазу наполнения. Детрузорная гиперактивность может быть нейрогенной, когда эти болезненные проявления обусловлены органическим поражением регулирующих структур нервной системы (например, при рассеянном склерозе, паркинсонизме); и идиопатической, при которой причина страдания неизвестна. Патогенез нейрогенного ГАМП включает перерыв миелинизированных А-волокон, соединяющих  Варолиев мост с сакральным отделом спинного мозга, что приводит к активизации немиелинизированных С-волокон, имеющих высокий порог механического раздражения. Это, в свою очередь, под воздействием ацетилхолина способствует рефлекторным сокращениям детрузора при малом наполнении мочевого пузыря.  Патогенез идиопатического ГАМП более сложен и многогранен. Так, в условиях атрофии уротелия, что у женщин бывает обусловлено дефицитом эстрогенов в постменопаузе, при нарушении его защитного глюкозаминогликанового слоя барьерные функции уротелия нарушаются, наступает его повреждение. При этом чувствительность субуротелиальных рецепторов значительно повышается, что является одним из компонентов усиления внутриорганной нервной проводимости. В этой патогенетической цепи существенное значение имеет резко кислая реакция мочи, что наблюдается при избыточном употреблении продуктов содержащих кофеин, животные белки, при нарушениях пуринового обмена, уратном нефролитиазе, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. Снижение рН мочи служит основой усиленного выделения тахикинина, что служит вторым компонентом усиления внутриорганной нервной проводимости. 

Все это неизбежно приводит к непроизвольным и неадекватным сокращениям детрузора при малом наполнении мочевого пузыря и симптомам детрузорной гиперактивности (ГАМП), которые способны вести к увеличению мышечной массы детрузора – его «концентрической» гипертрофии, уменьшающей эффективную емкость мочевого пузыря. К этому могут приводить и проявления инфравезикальной обструкции, что вызывает симптомы ГАМП у мужчин, страдающих аденомой, раком простаты и хроническим простатитом. Увеличивающаяся масса детрузора обусловливает значительное увеличение межклеточных контактов его гладкомышечного синцития, что наблюдается у 87% больных ГАМП. Этому способствуют и атеросклероз тазовых артерий, и ангиоспазм, чаше всего обусловленный курением. Данный патогенетический комплекс также ведет к детрузорной гиперактивности, обусловливающей клиническую картину ГАМП. Усиление внутриорганной нервной проводимости способно повышать сосудистую проницаемость, что служит основой развития очагового асептического интерстициального цистита, также приводящего к симптомам ГАМП.  Все это позволило школе Е.Л. Вишневского высказать предположение о так называемой ишемической болезни таза, когда выраженные нарушения микроциркуляции в виде спазма артериальных микрососудов и снижения гемоперфузии вызывают расстройства энергетического метаболизма гладкомышечных клеток детрузора. Именно они служат основой «спастичности» детрузора, уменьшения эффективной емкости мочевого пузыря и симптомов ГАМП. Подтверждением этой концепции является позитивный эффект лечения этих больных альфа-1-адреноблокаторами, существенно улучшающими кровообращение детрузора и органов таза в целом.  Определенное значение в патогенезе ГАМП имеют и процессы старения, включающие снижение способностей тканей к репарации, уменьшение их эластичности, усиление процессов апоптоза и клеточной атрофии, дегенерацию нервных окончаний, изменение гладкомышечного тонуса, ухудшение кровообращение, истончение уротелия и его защитного глюкозаминогликанового слоя.  Большой интерес представляют неврологические аспекты патогенеза ГАМП. Так, тревога и депрессия, вызывающая недостаточность серотонинэргических и норадреналинэргических структур центральной нервной системы, уменьшают количество серотонина в сегментарных центрах мочеиспускания. Именно это способно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в пузыре с одной стороны и вызывать расторможенность парасимпатического рефлекса опорожнения мочевого пузыря. Таким образом, возникают дисбаланс вегетативных регуляторных механизмов при пустом и наполненном мочевом пузыре и клинические проявления ГАМП. Такая дисфункция имеет четкое подтверждение результатами исследования кардиоритма. Ей могут способствовать и дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, и нарушения сна (храп и сонное апноэ), и дисфункция стволовых структур центральной нервной системы, что подтверждают данные электроэнцефалографии.

Появление клинической картины ГАМП при этом вполне понятно, остаются невыясненными причины волнообразного течения его проявлений с периодами самопроизвольной регрессии и рецидива симптомов.  Медикаментозная терапия ГАМП сегодня – это стремление изменить нейромедиаторных влияния на нижние мочевые пути. Для этого применяют • м-холиноблокаторы; • альфа-1-адреноблокаторы; • комбинации м-холиноблокаторов и альфа-1-адреноблокаторов; • бетта-адреноблокаторы, бетта-адреномиметики; • альфа-адреномиметики; • ингибиторы синтеза простагландинов; • аналоги вазопрессина; • донаторы NO (ингибиторы ФДЭ5); • спазмолитики; • блокаторы Ca каналов; • ингибиторы обратного захвата серотонина; • агонисты гамма-аминомасляной кислоты; • ингибиторы ванилоидных рецепторов; • блокаторы опиоидных рецепторов; • блокаторы пуринергических рецепторов; • эстрогены. Приведенный широкий диапазон медикаментозных средств терапии ГАМП, прежде всего,  свидетельствует об их недостаточной эффективности с одной стороны и необходимости комплексного подхода к выработке индивидуального лекарственного лечения с другой. Методологической основой перспектив такого комплексного подхода к терапии могут стать дальнейшие исследования сложных патогенетических механизмов развития ГАМП.  Гормональным факторам развития ГАМП уделяли недостаточно внимания. Исследования школы Ю.А. Пытеля показали, что для реализации избыточных воздействий гормонов на адренорецепторный аппарат мочевых путей необходимо не столько абсолютное повышение их уровня, сколько преобладание одного из них и\ или изменение порога чувствительности адренорецепторов. Когда диапазон между действующими минимальным и максимальным порогами гормона широк, даже значительные колебания его уровня не приведут к патологическим изменениям. При малом диапазоне порой незначительный выход его за нормальные пределы может вести к срыву гуморальных регуляторных механизмов и формированию патологического процесса. Известно, что у девочек в раннем детском возрасте в развивающихся яичниках имеется значительное количество фолликулов, содержащих эстрогены.

Наиболее частым расстройством функции нижних мочевых путей в этот период становления произвольных регуляторных механизмов деятельности нижних мочевых путей являются проявления ГАМП. Незрелость эндокринной системы в период становления, как следствие этого непостоянные и неадекватные   альфа-адреномиметические воздействия эстрогенов на шейку, проксимальный отдел уретры и уретральный сфинктер обусловливают ответную гиперактивность холинэргических структур и появление гиперактивности, детрузорсфинктерной, детрузор-уретральной диссинергии, активного ПМР, восходящего пиелонефрита. Косвенное подтверждение этому - исчезновение активных клинических проявлений ГАМП к половому созреванию. Они по мере взросления заменяются гипорефлексией, гипотонией, снижением сократительной способности детрузора, которые могут быть следствием запредельного торможения гормональных и вегетативных влияний при избыточной «борьбе» с гиперактивностью пузыря в детстве. Не менее вероятна и сенсибилизация альфа-адренореактивных структур к гестагенам на фоне уменьшения их чувствительности к альфа-адреномиметическому действию эстрогенов. Гормональные изменения – мало изученное звено патогенеза уродинамических расстройств, их диагностика и коррекция – один из путей к совершенствованию терапии. 2 известных звена патогенеза ГАМП – патологическое повышение       чувствительности гладкомышечных элементов детрузора к ацетилхолину и  ишемическое расстройства кровообращения таза с развитием энергодефицита детрузора, - полностью подтверждают положительные результаты симптоматической медикаментозной терапии м-холиноблокаторами, альфа-1-адреноблокаторами и их сочетанием. Многочисленные физиологические,  фармакологические и клинические исследования, проведенные в научно-исследовательских и клинических учреждениях нашей страны, вернулись к исследователям наилучшими результатами терапии м-холиноблокаторами, а при их недостаточной эффективности сочетанием с альфа-1-адреноблокаторами. По эффективности, переносимости и безопасности они позволяют путем симптоматической терапии значительно улучшать качество жизни больных. Однако, не отрицая важности симптоматической помощи больным, мы считаем, что диагноз идиопатического гиперактивного мочевого пузыря требует всестороннего комплексного обследования каждого больного. В качестве стандарта обследования отечественными и европейскими специалистами предлагаются обязательные методы: анамнез, дневник мочеиспускания, общий осмотр, ректальное и вагинальное исследования, а также общий анализ мочи. Как дополнительные, не обязательные методы в стандарт включены ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия и комплексное уродинамическое исследование.

 Даже беглый взгляд на подобный алгоритм позволяет считать его явно недостаточным для диагностики всего возможного диапазона опасных заболеваний, которые могут проявляться общими, сходными  симптомами детрузорной гиперактивности (ГАМП). Поэтому мы утверждаем, что введение понятия «гиперактивный мочевой пузырь» ни в коей мере не должно изменить разработанную и общепринятую тактику всестороннего обследования урологического больного, помня о множестве опасных заболеваний, имеющих симптоматику, сходную с ГАМП. Цель обследования - выявление причины симптомов для целенаправленной этиотропной и патогенетической терапии больного. Не следует рассматривать симптоматическую терапию ГАМП как этап в лечении, она является лишь средством облегчения страданий больного, не исключающим его последовательное комплексное и всестороннее обследование. Проблема гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), как мы уже писали, является одной из актуальных для широкого круга врачей - урологов, гинекологов, неврологов,  врачей общей практики. Значительный интерес представляют неврологические аспекты патогенеза ГАМП, которые далеко не всегда учитывают урологи и интернисты. Так, тревога и депрессия, вызывающая недостаточность серотонинэргических и норадреналинэргических структур ЦНС, уменьшают количество серотонина в сегментарных центрах мочеиспускания. Именно это способно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре и вызывать расторможенность парасимпатического рефлекса его опорожнения с дисбалансом вегетативных регуляторных механизмов при пустом и наполненном пузыре. Ей могут способствовать и дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, и нарушения сна (храп и апноэ), и дисфункция стволовых структур ЦНС, что подтверждают данные электроэнцефалографии.  Совместно с неврологами мы обследовали 47 больных: основную группу составили 32 женщины с идиопатическим ГАМП (ИГАМП), группу сравнения - 15 женщин со стрессовым недержанием мочи,  контрольную группу - 16 женщин без нарушений функции нижних мочевых путей, сопоставимую по возрасту с основной группой и группой сравнения. В течение 3 месяев до исследования они не получали препараты, влияющие на вегетативную нервную систему (ВНС). Всем пациенткам провели урологическое и гинекологическое обследование. Неврологическое обследование включало уточнение симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника для выявления вегетативной дисфункции, подробное изучение анамнеза; психометрическое исследование (шкала Бека для выявления  депрессии, вопросник Спилбергера для уточнения уровня личностной и реактивной тревоги, шкала жизненных событий Холмса и Рея для определения роли эмоционального стресса в манифестации заболевания), а также изучение функции ВНС с применением схемы выявления признаков вегетативной дисфункции и методов спектрального анализа вариабельности ритма сердца (СА ВРС) в ходе ретроградной цистометрии исходно и на фоне функциональных проб, позволяющих объективизировать адаптационные возможности при ретроградном заполнении мочевого пузыря.  

Мы применили традиционный подход отечественных нейрофизиологов с оценкой вегетативного тонуса по силе коррелятивного влияния абсолютной мощности каждого из пиков частот на показатель общей ВРС, сегментарного и надсегментарного звена. СА ВРС в ходе ретроградной цистометрии осуществляли на 5-минутных участках записи R-R интервалов в периоды расслабленного бодрствования перед исследованием с опорожненным мочевым пузырем, при постепенном наполнении мочевого пузыря и в момент интенсивного позыва к мочеиспусканию. СА ВРС на фоне функциональных проб проводили у пациенток с ГАМП и в группе здоровых. На первом этапе регистрировали показатели ВРС в покое в состоянии расслабленного бодрствования с опорожненным мочевым пузырем в течение 5 минут. Затем предлагали стандартную ортостатическую нагрузку, в ходе которой также оценивали показатели СА ВРС. Разработанные нами пробы с пероральной водной нагрузкой и прессорным воздействием на область мочевого пузыря позволили выявить закономерности изменения деятельности ВНС в условиях формирования позыва к мочеиспусканию, при его стимуляции внешним давлением и созданием условий эмоционального стресса.  При целенаправленном расспросе женщины с ИГАМП предъявляли жалобы на перманентное сердцебиение, ощущения «остановки» сердца, затруднений дыхания, нехватки воздуха, одышку при волнении. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (запор, понос, метеоризм, боль) без признаков органических заболеваний выявлены в 50%, склонность к обморокам в душном помещении, длительном пребывании в вертикальном положении отметили 38 % больных.  В основной группе они выявляли склонность к повышенному потоотделению, головной боли, нарушениям сна. При ГАМП бал по вопроснику вегетативных нарушений превышал нормальный показатель, в группе СНМ количественный показатель симптомов вегетативной дисфункции не отличался от нормы. В 44% в группе ГАМП дебют заболевания совпал по времени с проявлениями вегетативной дисфункции (головная боль, субфебрилитет, астенические симптомы), потребовавшими активного лечения. У 57% пациенток в анамнезе задолго до появления симптомов ГАМП был депрессивный эпизод на фоне стрессовой ситуации, потребовавший специального лечения. В группе НМ этого не было. Нами был отмечен ремитирующий характер симптоматики в 46,9%,  в 56,3% обострение было связано с эмоциональным стрессом. 34,4% больных отмечали отсутствие поллакиурии и императивных позывов в определенных условиях – дома, на отдыхе, при выполнении увлекательной или срочной работы в отличие от  пациенток со СНМ, когда недержание наблюдалось исключительно при повышении внутрибрюшного давления. У 72 % женщин  основной группы имело место острое психотравмирующее событие в течение 12 месяцев до появления первых симптомов (неудержание мочи в общественном месте - 6,2%, длительное сдерживание мочеиспускания в связи с чувством стыда - 15,6%, болезни органов малого таза у родственников, неверная диагностика заболеваний мочеполовой сферы - 18,7%, смерть близких - 54%), а также развод, длительные служебные неприятности у 37,5% больных.

При анализе результатов психометрии было обнаружено повышение уровня личностной (39±7.7) и ситуационной (40±6.6) тревоги, депрессии в группе ГАМП (10.6±5.4). В группе СНМ этих расстройств не было.  При объективной оценке вегетативной дисфункции в основной группе были отмечены перманентные и пароксизмальные нарушения терморегуляции у 19 % и 13 % обследуемых соответственно, лабильность артериального давления (33%), пульса  (22,2%), гипервентиляционный синдром (38%), нарушение функции желудочнокишечного тракта (50 %), склонность к обморокам  (38%). Общий балл выявления вегетативных изменений  в основной группе был 37±14.6, что превышало показатель  нормы и достоверно отличалось от группы сравнения. Исследования спектрального анализа вариабельности ритма сердца (СА ВРС) показали, в ходе ретроградной цистометрии до и на фоне функциональных проб в группе ГАМП показали снижение активности сегментарных механизмов регуляции тонуса с компенсаторным напряжением надсегментарных, что соответствует психовегетативному синдрому. Обеспечение адаптации к нагрузке при наполнении мочевого пузыря происходило путем активации симпатического сегментарного звена при сохраняющемся повышении надсегментарных симпатических влияний. При ГАМП повышение симпатической активации возникало уже при незначительном наполнении мочевого пузыря в сравнении с группой СНМ, где наблюдалось преобладание сегментарных парасимпатических влияний. При ГАМП на фоне психовегетативного синдрома, при котором исходные механизмы обеспечения тонуса реализуются за счет напряжения центральных симпатических влияний, даже незначительная водная нагрузка на МП воспринимается как значимый физиологический стресс, сопровождающийся увеличением симпатических влияний.  Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (поллакиурия, ночное мочеиспускание, императивные позывы, ургентное недержание мочи) могут быть ирритативными клиническими проявлениями инфравезикальной обструкции, чаще всего обусловленной аденомой и раком простаты. В их основе ишемия тазовых органов вследствие артериоспазма и венозной конгестии, увеличением уретрального сопротивления вследствие деформации пузырно-уретрального сегмента, стремление детрузора работать с наименьшими энергозатратами при минимальном объеме, учащенное, нередко императивное опорожнение мочевого пузыря при наличии остаточной мочи, рефлекторное раздражение слизистой пузыря вторичными камнями. Повышенная активность парасимпатических холинергических структур, ответственных за учащенное опорожнение пузыря на фоне повышенной возбудимости, тонуса и сократительной способности, хоть и реализует клинические проявления, но является патогенетическим звеном, которое на фоне выраженной инфравезикальной обструкции на пределе обеспечивает пассаж мочи из мочевого пузыря и преодоление обструктивного препятствия.

Именно поэтому заманчивое стремление подавить клинические симптомы с помощью м-холиноблокаторов у этих больных должно быть осторожным. Их эффективное применение возможно при минимальной ИВО и под постоянным контролем данных  частоты спонтанного мочеиспускания, урофлоуметрического мониторинга и объема остаточной мочи. В условиях выраженной ИВО без ее предварительной ликвидации снижение возбудимости, тонуса и сократительной активности пузыря приведет не к оптимизации опорожнения, а, наоборот, к его ухудшению, появлению и/ или прогрессирующему увеличению объема остаточной мочи со всеми возможными неблагоприятными последствиями в виде ретенционных изменений верхних мочевых путей, хронического воспаления и почечной недостаточности. Именно такой подход мы считаем обоснованным.  У больных рассеянным склерозом нарушения функции нижних мочевых путей наблюдаются в 60-96% случаев и могут проявляться симптомами ГАМП (учащенное, ночное мочеиспускание, императивные позывы, ургентным недержание мочи), что обусловлено надсегментарными демиелинизирующими поражениями проводящих путей ЦНС. Клинические проявления тягостны для больных, препятствуют их нормальной жизни, являются одной из причин утраты трудоспособности, лежат в основе развития осложнений. Многие больные становятся «узниками своей квартиры и ее туалета», боятся выходить из дома, не будучи уверенными в досягаемости туалета. На основе наблюдений 181 больного рассеянным склерозом с уродинамическими расстройствами мы рекомендуем для их обследования анализировать клинические проявления, результаты анкетирования IPSS и QoL, а также сведения дневника спонтанного мочеиспускания. Сопоставления повышенной частоты опорожнения пузыря и выделенного объема, эпизодов ургентного недержания мочи  отражают повышенные возбудимость, тонус и сократительную способность детрузора. Сведения об объеме и продолжительности мочеиспускания позволяют вычислять среднюю объемную скорость мочеиспускания, осуществлять ее мониторинг на протяжении суток и более, построить профиль мочеиспускания по средней скорости, выделив признаки или отсутствие ИВО. Обструктивные расстройства подтверждает остаточная моча при УЗИ. На основе данного алгоритма мы выделили 76 (42%) больных детрузорной гиперактивностью, 91(50,3%) больного с проявлениями детрузор-сфинктерной диссинергии, остальные имели обструктивные нарушения. При детрузорной гиперактивности в 96% мы наблюдали положительный результат терапии м-холиноблокаторами, при наличии диссинергии он имел место в 44% случаев на фоне монотерапии альфа-1-адреноблокатором, в 24% случаев при его сочетании с м-холиноблокатором.  При оценке современных м -холиноблокаторов следует учитывать их химическую структуру (третичные, четвертичные амины), их гидрофильность и липофильность (способность проникать через гематоэнцефалический барьер), а также сродство к М-3холинорецепторам. Четвертичным амином в отличие от Оксибутинина, Толтеродина и Везикара является Троспиум хлорид (Спазмекс). Он обладает максимальной водорастворимостью (500мг/мл). Оксибутинин, Толтеродин и Везикар – соответственно 0,8 , 12 и 6,03 мг/мл. Жирорастворимость, прямо пропорциональная степени проникновения через гематоэнцефалический барьер по степени липофильности -показателю коэфициента распределения n-Octanol/puffer – имеет отрицательное значение, тогда как вышеназванные препараты, особенно Оксибутинин, - положительные. Липофильность тесно связана с нежелательными побочными эффектами, обусловленные воздействием на ЦНС (спутанность, головокружение, сонливость, головная боль, повышенная возбудимость, парестезии, галлюцинации), в той или иной степени присущими этим препаратам. У Спазмекса они отсутствуют.  Спазмекс (троспия хлорид) имеет существенно  лучший профиль безопасности относительно  всех третичных аминов (Оксибутинин, Толтеродин, Солифенацин). Он гидрофилен – не проникает через ГЭБ, обладает самым высоким сродством к M3 и M2-рецепторам по сравнению с другими м-холинолитиками, не метаболизируется в печени, обладает двойным действием, реализуемым при циркуляции препарата в крови и накоплении его в мочевом пузыре, обладает наилучшим соотношением «цена-качество». Его терапевтическая доза 45 мг/сутки (15 мг х 3 р) с быстрым (3-7 дней) наступлением эффекта, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, уникальными особенностями, позволяющими считать его  препаратом выбора у детей от 14 лет и больных пожилого возраста, поскольку дозу можно увеличивать без ущерба его безопасности при недостаточной эффективности как более низких доз самого Спазмекса, так и других м-холинолитиков. Предлагаемая сегодня таблетка, содержащая 30мг препарата, позволяет рационально сократить кратность его приема, а применение способно существенно улучшить качество жизни. Благодаря лучшему относительно третичных аминов профилю безопасности Спазмекс – препарат, находящий все большее применение в педиатрии. Динамика плазматической концентрации препарата не требует создания специальной медленно освобождающейся формы.  Нейроурологами РОУ получены первые обнадеживающие положительные результаты программы РЕСУРС: Спазмекс успешно решает проблему терапии  пациентов с идиопатичеким, нейрогенным ГАМП и проявлениями детрузорной гиперактивности у больных аденомой простаты. Следования показывают, что сегодня при обследовании и в процессе лечения вполне реально подобрать эффективную и безопасную суточную  дозу этого м-холиноблокатора для конкретного пациента в диапазоне от 30 до 90 мг для адекватной терапии. Наиболее распространенная суточная доза Спазмекса в России – это 45 мг в сутки.»





Недержание мочи передается генетически

22.08.17 Как оказалось, у половины женщин с недержанием мочи болезнь передается на генетическом…

Лечение недержания мочи у женщин по-новому – тампоноподобная электростимуляция

Тампоноподобный электростимулятор Pelviva (R), рекомендуемый к применению совместно с упражнениями…

закрыть